Предупреждение Тромбоэмболии при Травмах Спинного Мозга

   Предупреждение тромбоэмболии у лиц с повреждением спинного мозга (SCI) является важной клинической проблемой, такой как тромбоз глубоких вен (ТГВ) и тромбоз легочной артерии (ТЭЛА), данные осложнения не только самые распространенные у пациентов с травмой спинного мозга (SCI), но также являются основными причинами их смертности. Болезненности от этих осложнений так же включает и посттромбофлебитический синдром, длительный отек и пролежни, а так же может привести к аритмии, гипоксии и смерти.

  Однако многие пациенты с повреждением спинного мозга не получают необходимой профилактики ТГВ, в острые периоды, возможно ТГВ, является вторичной причиной по отношению к сопутствующим медицинским проблемам, которые могут повысить риск кровотечения. В одном из ретроспективных исследований, проведенных в США, лишь 38,6% пациентов, поступивших в реабилитационную больницу, получали профилактики ТГВ, у нас этот процент не выше.

  Как отмечается при клинической оценке, точный диагноз тромбоза глубоких вен (ТГВ), проявляет клинические признаки и симптомы, которые не являются надежными в лучшем случае. Признаки необъяснимой лихорадки, односторонние отеки ног (хотя опухоль может быть и двусторонней) или эритема, должны насторожить врача на возможность возникновения ТГВ. Внезапные боли в груди, тахикардия, тахипноэ, гипоксия, гипотония или сердечная аритмия должны указывать на тромбоз легочной артерии (ТЭЛА).

  Условия, которые также должны учитываться у пациентов с повреждением спинного мозга (SCI) и указывающие на предполагаемую тромбоэмболию включают переломы, травмы мышечных или мягких тканей, отеки, разрыв кисты Бейкера и гематомы. Другие условия, при дифференциальной диагностике включают следующее:

 Подходы к лечению

  Изменения в скелете пациентов с повреждением спинного мозга (SCI) происходят быстро, и меры должны быть предприняты быстро. Тот факт, что не существуют эффективные методы лечения для восстановления костной ткани, как только она была потеряна, делает раннее лечение еще более необходимым. Таким образом, ранняя профилактика является основным направлением в лечении пациентов с травмами спинного мозга – с остеопорозом.

  Как правило, консервативное лечение занимает 3-4 недели. Мягкие шины так же могут потребоваться. Жесткие шины и материалы не должны быть использованы в данном случаи.

  Хирургическое вмешательство, открытая репозиция и внутренняя фиксация так же может потребоваться при деформациях конечностей от переломов (например, смещение костей). Таким образом, ортопедические консультации могут быть оправданы в таких случаях.

 Тетраплегия и Параплегия

  Значительные различия в плотностях костей в верхних конечностях наблюдаются между пациентами с параличом нижних конечностей (параплегия), и пациентами с тетраплегией. Уровни плотностей кости в плечах у страдающих параличом нижних конечностей возвращается к почти нормальному по достижению 10-летнего срока после травмы, что примерно на 16% больше, чем у пациентов с тетраплегией.

 Полная ТСМ, против неполной

  Люди с полными повреждениями спинного мозга, как правило, имеют меньшие уровни BMD (уровни плотности кости) чем те которые с неполным поражением. Кроме того, люди с неполными травмами спинного мозга продемонстрировали большую МПК в районах с более низкой прочностью мышц конечностей.

 Спастичность против вялости

  Исследования показали снижение и потерю плотности костной тканей у пациентов со спастичностью, по сравнению с вялыми группами пациентов.

    Одним из неизбежных осложнений при травмах спинного мозга (SCI), является ассоциированный остеопороз, который происходит преимущественно в области таза и нижних конечностей (см. изображение ниже). Острые стадии лечения повреждений спинного мозга всегда сосредоточены как на самой травме, так и на лечении непосредственных осложнений, которые возникают впоследствии травм. Потеря костной массы вследствие травмы спинного мозга всегда была на втором плане после лечения самой травмы.

 Остеопороз бедренной кости у пациентов с повреждением спинного мозга

  Остеопороз у лиц с травмой спинного мозга впервые был исследован в связи с метаболизмом кальция, связанным с гиперкальциемией и образованием почечных камней. Различия между остеопорозом у людей имеющих повреждения спинного мозга и другими причинами потери костной массы, связанными с длительным постельным режимом, головокружениями и перепадами давления, а так же нижними расстройствами двигательных нейронов, стали более ясными современной медицине. Новые технологии позволяют контролировать деятельность остеобластов и остеокластов на микроскопическом уровне, в то время как современные рентгенографические методы позволили проводить исследования на макроскопическом уровне.

     Гиперкальциемия при повреждении спинного мозга (SCI), или иммобилизационная гиперкальциемия, встречается примерно у 10-23% пациентов людей с травмами спинного мозга, и возникает у подростков и молодых мужчин чаще, чем это происходит у других групп населения.

  Рост этой заболеваемости у детей старшего возраста и подростков, вероятно, связан с быстрым оборотом кости, который и сопровождает сам её рост, тогда как у мужчин, гиперкальциемия возникает, возможно, из-за большей костной массы. Это расстройство чаще встречается у пациентов с тетраплегией, чем у лиц с параплегией.

  Иммобилизации в результате острой травмы спинного мозга, стимулируются остеокластной костной резорбции. Этот процесс вызывает потерю кальция из костей и гиперкальциурию. Гиперкальциемия это результат, когда происходит массивный отток кальция, при снижении скорости клубочковой фильтрации почек.

  Наступления гиперкальциемии обычно коварно. Расплывчатые и разнообразные симптомы начинают возникать через несколько недель после травмы спинного мозга. При отсутствии лечения, у пациентов может развиться обезвоживание, изменение личности, почечно-каменная болезнь, и почечная недостаточность. Лечение должно быть направлено на раннюю мобилизацию, гидратацию, и восстановление баланса между экскрециями кальция и резорбцией.

    Жизнь без боли будет "невероятной", говорит 24-летний Джастин Левин из Лондона. Было бы хорошо иметь немного разнообразия в нынешней жизни".

  Три года назад, за два дня до своего 21-летия, Джастин кашлянул, а затем рухнул с острой болью в спине, которая распространилась вниз по его ногам.

  Он страдал грыжей межпозвоночного диска с тяжелыми повреждениями нерва, который оставил его с постоянной болью.

  После нескольких лет и хирургических процедур, в том числе подвергаясь спондилодезу, ущерб, нанесенный его спинному мозгу был огромный, и он был уже не в состоянии ходить.

  "После последней операции я приехал домой к моей маме, и провел несколько месяцев в постели. Пришлось ползать в комнату наверх и обратно, носить скобки на постоянной основе. Я не мог поднять ничего тяжелее стакана воды, я просто лежал и ничего не делал, кроме как складывал оригами, читал и прослушивал музыку".

  Ему потребовалась вся сила воли, чтобы принять свою новую жизнь и стать мобильным еще раз, но на этот раз уже в инвалидном кресле.

     У взрослых пациентов с травмой спинного мозга, нейрогенная гетеротопическая оссификация связанна с прогрессирующей потерей диапазона движений, сопровождающаяся болью или припухлостью в области образований оссификатов. Большинство пациентов детей страдающих данной патологией, со сниженным диапазоном движений, с меньшей вероятностью имеют вышеуказанные физические симптомы.

  Средняя продолжительность времени между полученной травмой спинного мозга и диагностированием нейрогенного гетеротопического окостенения среди взрослого населения составляет 6 месяцев, в отличие от 14 месяцев после травмы в педиатрии. Использование 3-фазного сканирования кости для распознавания гетеротопической оссификации может привести уменьшению времени при обмене информацией между сроком травм и её диагностикой.

  Ограниченный диапазон движений так же проявляется в суставе, и может сопровождаться покраснением, выделением теплоты или отеком.

  Физиотерапия и трудотерапия

  Экспериментальные исследования на животных позволяют предположить, что насильственное растяжение и гематомы, вызывают образование новой костной ткани и гетеротопического окостенения. Этот вывод пока не является обоснованным для людей.

   Физиотерапевтические занятия и упражнения, играют важную роль в поддержании функции суставов. После того как окостенения идентифицировано, упражнения по восстановлению полноты движений должны быть приостановлено до тех пор, пока исходя из признаков воспаления (например, выделение тепла, эритемы) не начнет идти на убыль. Вместо активного вспомогательного диапазона движений, должно быть предписаны, нежные пассивные движения, которые должны быть начаты для полностью парализованных суставов.

  Трудотерапия и занятия, должны быть направленные на повседневную активность, функциональное восстановление, чтобы компенсировать потерянные из-за травмы и гетеротопического окостенения функции. Следует использовать и подстроить методики занятий таким образом, чтобы минимизировать давление на гетеротопические костные выступы.