Изучение Локомоторных Возможностей и Дополнительные Методы Исследования Травм Спинного Мозга
| 
Конечной целью и основным критерием успешности реабилитационных мероприятий является улучшение локомоции. Так как классический неврологический или ортопедический осмотр не дает надежных критериев для оценки СДФ, необходимы достоверные и точные локомоторные тесты.
Определение способа ходьбы через внешние средства (трость, костыль, ходунки) не всегда верно отражает двигательный потенциал больного, поскольку выбор и применение внешних опор часто связано с привычкой, удобством и другими субъективными факторами.
Timer Walking Test (ходьба с регистрацией времени и расстояния) прост и удобен, но не позволяет сравнивать результаты пациентов, использующих различные вспомогательные средства, а также успехи одного и того же пациента, если он переходит на другие варианты дополнительной опоры: невозможно сравнивать по времени ходьбу с устойчивой опорой и с костылями, так как эти два вида локомоции дают различный приспособительный результат.
Индекс ходьбы Хаузера подразумевает десять градаций оценки ходьбы, от нулевого уровня («симптомов болезни нет») до девятого («прикован к инвалидной коляске, не может с ее помощью перемещаться самостоятельно»). Деление на градации основывается на качественных и количественных признаках (скорость ходьбы, одно- и двухсторонняя поддержка), поэтому, на наш взгляд, индекс Хаузера еще меньше, чем ходьба с регистрацией времени и расстояния, пригоден для оценки ходьбы спинальных пациентов.
В качестве теста, чувствительного к изменению состояния наиболее тяжелых больных, А. Н. Беловой с соавт. (2002) рекомендуется тест «Функциональные категории ходьбы» (M. Holden, 1984; F. Collen, 1990). Тест имеет 6 уровней, деление на категории осуществляется по уровню зависимости от внешней помощи при ходьбе: требуется ли помощь двух или более человек, либо достаточно постоянной или периодической помощи одного человека и т. п. На наш взгляд, тест крайне субъективен: повседневные наблюдения показывают растяжимость понятия «устойчивая поддержка одного сопровождающего».
Локомоция, как одна из составляющих, оценивается в комплексных тестах Activityes of Daily Living (ADL), Functional independence measure (FIM). Тесты достаточно трудоемкие и не отражают прямо двигательные возможности, результат тестирования двигательных функций зависит в большей степени от мотивации к двигательной деятельности и образа жизни, а не от двигательных возможностей.
Таким образом, общепринятые локомоторные тесты (TWT, Хаузера) и интегральные шкалы (ADL, FIM) не позволяют оценивать динамику двигательных функций инвалидов с параплегией. Для исследования ходьбы мы предлагаем использовать методику Л. Д. Потехина. В соответствии с методикой, любую сложную двигательную деятельность можно разбить на элементарные двигательные функции (ЭДФ). В структуру ЭДФ входят внешние компоненты (посторонняя помощь, вспомогательные средства, ортезы) и внутренние (специфические, неспецифические и резервные). Специфические компоненты предназначены для выполнения двигательной функции; неспецифические — обеспечивают работу специфических. Резервные компоненты вовлекаются в работу в экстремальных условиях.
Специфический компонент ЭДФ ходьбы — костно-мышечный аппарат ног; неспецифический — аксиальная костно-мышечная система туловища; резервный — мышцы и кости плечевого пояса и рук. Степень участия различных компонентов в организации двигательной функции используется для градации уровней компенсации (УК). При невозможности использования внутренних компонентов приспособительный результат достигается внешней помощью, УК=0 (передвижение на кресле-коляске). Первый УК организуется работой резервного компонента (рук), нижние конечности не выполняют опорной и локомоторной функции (ходьба в туторах с устойчивой опорой). Снижение роли резервного компонента (рук) и возрастание роли неспецифического, при минимальном участии ног, определяет второй УК (ходьба с устойчивой опорой). Третий УК характеризуется вовлечением всех внутренних компонентов; повышение функциональной нагрузки на ноги сопровождается снижением роли резервных и неспецифических компонентов (ходьба с неустойчивой опорой). Отсутствие резервных компонентов в построении ЭДФ ходьбы (верхние конечности не замещают функциональную недостаточность нижних) типично для четвертого УК (ходьба без дополнительной опоры, условная норма).
Графическое представление (рис. 3) наглядно иллюстрирует вклад каждого из компонентов локомоторного акта в реализацию ЭДФ.
Рис. 3. Участие резервного, неспецифического и специфического компонентов в реализации ЭДФ на разных уровнях компенсации.
Примечание: по горизонтальной оси — уровень компенсации утраченной функции в баллах, от 0 (отсутствие функции) до 4 (условная норма);
по вертикальной оси — условная степень участия различных компонентов в реализации элементарной двигательной функции
Градации уровней компенсации (УК) функции стояния (ФС) представлены следующим образом:
• УК=0 не стоит;
• УК=1 поддерживает вертикальную позу работой рук; либо в аппаратах, коленоупоре (с помощью рук +0,5 балла, без помощи рук +1 балл, УК=2);
• УК=2 стоит на ногах, держась за устойчивую опору; вертикальное положение без внешней фиксации коленных суставов, придерживаясь двумя руками (+0,5 балла), одной рукой +1 балл или УК=3;
• УК=3 стоит на ногах, держась за неустойчивую опору; вставать, садиться, стоять без помощи рук не может (костыли, палочка) — опора двумя руками +0,5 балла, опора одной рукой +1 балл или УК=4;
• УК=4 стоит без опоры; встает и садится без помощи рук.
Уровни компенсации функции ходьбы (УК ФХ) выглядят следующим образом:
• УК=0 не ходит;
• УК=1 перемещается за счет работы рук, + 0,5 балла — ходит в ортопедических аппаратах, перемещаясь за счет работы рук (опора на руки);
• УК=2 ходит, держась за устойчивую опору; либо передвигается в ортопедических аппаратах без опоры на руки;
• УК=3 ходит, держась за неустойчивую опору;
• УК=4 ходит, не держась руками.
Дополнительные методы исследования
Данные клинического обследования дополняются лабораторными, рентгенологическими и электромиографическими сведениями.
Рентгенологическое исследование проводится в стандартных проекциях и дополняется, по показаниям, плантографией и пангулометрией. Необходимо отмечать степень остеопороза, что влияет на выбор метода лечения.
МРТ-визуализация позволяет уточнить состояние спинного мозга и реабилитационный прогноз, а также составить план нейрохирургического вмешательства. МРТ-заключение всегда субъективно, так как отражает мнение конкретного исследователя.
Метод объективен, в той степени, в которой вообще может быть объективен инструмент в руках субъекта, осуществляющего лучевую диагностику.
Оценивать данные МРТ необходимо с поправкой на отсутствие четких параллелей между морфологическим и функциональным состоянием спинного мозга. Нередко анатомически сохранный спинной мозг демонстрирует полное биоэлектрическое молчание, в других случаях грубая деформация позвоночного канала и значительная компрессия сочетаются с практически нормальной функцией центральной нервной системы. Нередко МРТ-срезы оцениваются неверно, что приводит к гипердиагностике полного анатомического поражения. Возможно, качество диагностики будет выше после повсеместного внедрения МРТ-установок с трехмерной реконструкцией изображения.
ЭМГ-исследование дополняет неврологический осмотр, позволяет верифицировать степень неврологического дефицита. Однако произвольная биоэлектрическая активность не фиксируется, если пациент не обучен тому или иному движению. Нисходящие влияния оцениваются по величине и изменению амплитуды Н-рефлекса под влиянием неврологического приема Ендрассика (В. И. Беляев, 2001). По Пилявскому (1988), как уменьшение, так и увеличение Н-рефлекса во время приема Ендрассика, свидетельствует о сохранных эфферентных путях. Оценивать амплитуду М- и Н-ответов необходимо с поправкой на то, что эти величины во многом обусловлены методикой исследования.
Для уточнения состояния нервно-мышечного аппарата применяется электродиагностика: сократимость мышц исследуется при накожной стимуляции прямоугольными однополярными импульсами длительностью 100 мс и частотой 1 Гц. Уточнить состояние нервно-мышечного аппарата и реабилитационный прогноз позволяет исследование полисинаптических двигательных ответов на электрический сигнал (Л. Д. Потехин, 1989).
Глава из книги: "Нарушение Функций Опоры и Движения"
Автор: Леонтьев Марк Анатольевич
Личный сайт автора: www.markleontiev.ru
