Дифференциальная Диагностика и Профилактика Тромбоза при Травмах Спинного Мозга

  Как отмечается при клинической оценке, точный диагноз тромбоза глубоких вен (ТГВ), проявляет клинические признаки и симптомы, которые не являются надежными в лучшем случае. Признаки необъяснимой лихорадки, односторонние отеки ног (хотя опухоль может быть и двусторонней) или эритема, должны насторожить врача на возможность возникновения ТГВ. Внезапные боли в груди, тахикардия, тахипноэ, гипоксия, гипотония или сердечная аритмия должны указывать на тромбоз легочной артерии (ТЭЛА).

  Условия, которые также должны учитываться у пациентов с повреждением спинного мозга (SCI) и указывающие на предполагаемую тромбоэмболию включают переломы, травмы мышечных или мягких тканей, отеки, разрыв кисты Бейкера и гематомы. Другие условия, при дифференциальной диагностике включают следующее:

 Травмы ахилловаго сухожилия и тендинит.

 Бурсит.

 Целлюлит.

 Гетеротопическая оссификация.

 Лимфедема.

 Поверхностный тромбофлебит.

 Диагностические тесты

  D-Димер анализы, являются полезным дополнением к не инвазивным методам определения тромбоза глубоких вен (ТГВ).

 Радиологические исследования

  Следующие исследования могут быть использованы при диагностике тромбоэмболических заболеваний: рентгеноконтрастная венография, допплерография, сцинтиграфия и вентиляции / сканировании перфузии.

 Радиоконтрастные венографии

  Радиоконтрастные венографии является критерием и стандартом диагностики тромбоза глубоких вен (ТГВ). Это дорогостоящие, инвазивные процедуры, которые могут иметь негативные последствия, в том числе и боль. Существует потенциал для контраста-опосредованных тромбозов и красителя аллергий.

 Допплерография

  Допплерография стала предпочтительным тестом в диагностике ТГВ. Она является неинвазивным и чувствительным методом диагностики проксимального ТГВ. Допплерография позволяет на прямую визуализировать крупные вены и оценки скорости потока в этих венах. Её диагностическая точность выгодно отличается от венографии, но это зависит и от оператора экспертизы.

 I-125 фибриноген сцинтиграфия

  Йод-125 (125 I) фибриноген сканирование, имеет наибольшую чувствительность для вен. Однако, этот метод визуализации редко используется в клинической практике. К недостаткам можно отнести стоимость, 24-часовая задержка из-за инъекционного способа чтения, неспособность обнаружить создающиеся тромбы, и опасность передачи вирусов.

 Вентиляции / перфузии сканирования

  Вентиляции / перфузия сканирования обозначено как часть диагностической оценки легочной эмболии. Окончательный диагноз ставится лишь тогда, если результаты нормальные или, если есть высокая вероятность, особенно если присутствует клиническое подозрение, которое подтверждается данными результатами. Низкие или промежуточные результаты при сканировании требуют дальнейшей оценки (с помощью, например, допплерографии нижних конечностей или легочной ангиографии).

 Механические профилактики

  Высокий риск тромбоэмболических осложнений делает рутинными профилактики при повреждении спинного мозга (SCI) у больных. Профилактика тромбоза глубоких вен (ТГВ) и его последствий, является важным аспектом лечения для пациентов, которые понесли повреждения спинного мозга.

  Механические методы профилактики (например, сжатие в чулках, занятия на внешних пневматических устройствах, электростимуляции, выполнения движения и упражнений, ЛФК) были показаны, как эффективные средства для снижения частоты тромбоза глубоких вен в острый период травмы спинного мозга, хотя они и должны использоваться в сочетании с антикоагулянтной терапией. Перед применением механического сжатия, необходимо выполнить тесты, чтобы исключить наличие ТГВ в нижних конечностях, если тромбопрофилактика была отложена более чем на 72 часа после травмы.

 Сжимающие чулки

  Сжимающие чулки (эластичные чулки), которые распределяют давление равномерно по конечностям, улучшают венозный возврат в нижних конечностях, помогают контролировать отек, требуют, чтобы целостность основной кожи рассматривалась ежедневно, и являются неэффективными в одиночку без других терапий тромбоза.

  Использование сжимающих чулков необходимо у всех пациентов в течение первых 2 недель после травмы спинного мозга. Ни одно из известных исследований не оценивало различия при возникновении тромбоза глубоких вен у пациентов носивших длинные до бедра эластичные чулки, и тех, кто носил чулки по щиколотки.

 Внешние пневматические устройства

  Внешние пневматические устройства имеют режим сжатия, который оценивается в последовательной, многокомпонентной форме, или однокамерным давлением распределенным равномерно. Эти устройства способны улучшить венозный возврат в нижних конечностях, но малоэффективны в одиночку.

  Рекомендуется использовать для всех пациентов в течение первых 2 недель после травмы спинного мозга. Внешне эти пневматические устройства могут иметь длину до колена или бедра. Эти устройства противопоказаны пациентам с тяжелой артериальной недостаточностью.

 Электрическая стимуляция

  Электрическая стимуляция эффективна в совокупности с механической стимуляцией при сгибании нижних конечностей. Эта форма терапии уменьшает застой в нижних конечностях, но неэффективно в одиночку.

  Электрическая стимуляция должна использоваться 24 часа в сутки, что затрудняет способность пациента участвовать в такой терапии. Данная стимуляция является болезненной и чувственной у некоторых групп пациентов.

 Другие терапии

  Активные и пассивные упражнения ЛФК, способны уменьшить застой нижних конечностей. Есть некоторые косвенные доказательства того, что они могут быть полезными при профилактике ТГВ. ЛФК неэффективно в одиночку.

  Количество времени, необходимое для постельного режима и для начала ЛФК упражнений на нижних конечностях неоднократно обсуждалось в литературе. Наиболее широко применяется мобилизация пациента, которая начинается через 24-72 часа после травмы.

 Антикоагуляция

  Как отмечается при механической профилактике, рутинная профилактика у пациентов при повреждении спинного мозга (SCI) необходима в связи с высоким риском тромбоэмболических осложнений у этих пациентов. Предотвращение тромбоза легочной артерии (ТЭЛА), является основной причиной, почему диагностика и лечение венозного тромбоза являются срочными. Механические методы сами по себе неэффективны в предотвращении тромбоэмболии.

У всех пациентов с повреждением спинного мозга должны быть использованы некоторые типы антикоагулянтной терапии.

 Тромболитические терапии

  Применение тромболитической терапии (например, активатора тканевого плазминогена, урокиназы, стрептокиназы) у пациентов с повреждением спинного мозга для лечения ТГВ не установлено.

 Продолжительность профилактики

  Рекомендация заключается в том, что профилактики ТГВ должны быть продолжены в течение как минимум 8 недель после травмы у пациентов с неосложненной, полной травмой спинного мозга и в течение 12 недель у пациентов с полной травмой при наличии других факторов риска.

  Если пациент выписан из больницы до рекомендуемого времени, то профилактики ТГВ может быть продолжена, в амбулаторных условиях, при наличии адекватного ухода на дому и под медицинским наблюдением.

 Пациенты с повреждением спинного мозга, которые имеют рецидивы тромбоэмболических заболеваний, могут также потребовать применения к ним длительной терапии.

 Хирургическое вмешательство

  Размещение кава-фильтра показано пациентам, которые не достигли успеха с антикоагулянтными профилактиками, или которые имеют противопоказания к антикоагулянтной терапии. Эта процедура не является заменой для иных форм тромбозов, в связи с заболеваемостью, связанной с тромбозом глубоких вен (ТГВ) (например, посттромбофлебитический синдром). Возможные осложнения включают тромбоз полой вены.

  Тромбоэмболектомии применяется тогда, когда антикоагулянтная терапия неэффективна, небезопасна или противопоказана. Тромбоэмболектомия, так же может быть выполнена для восстановления венозной проходимости.

 Осложнения и прогноз

  Тромбоз легочной артерии (ТЭЛА) является наиболее серьезным и фатальным осложнением тромбоза глубоких вен (ТГВ); острый ТЭЛА может произойти, несмотря на адекватную профилактику тромбозов.

  Рецидив ТГВ с осложнением возможен у больных с повреждением спинного мозга (SCI). Посттромбофлебитический синдром, является поздним осложнением тромбоза глубоких вен, и связан с венозной недостаточностью.

 Геморрагические осложнения от антикоагулянтов также возможны.

  Быстрая и точная постановка диагноза ТГВ является жизненно важным фактором для начала правильного лечения; такое лечение может предотвратить более серьезные осложнения. Таким образом, пациенты, члены семьи и опекуны должны быть образованы в определении признаков и проведении профилактики тромбоза глубоких вен.

  Для пациентов с острой травмой спинного мозга, риск смерти из-за тромбоза в 210 раз выше, чем у аналогичного, здорового человека. По словам руководства по клинической практике, этот риск снижается до 19,1 раза, к нормальному риску - спустя 2-5 года после травмы, и оно еще больше снижает у пациентов, которые живут дольше, чем 5 лет после повреждения спинного мозга.