Предупреждение Тромбоэмболии при Травмах Спинного Мозга

   Предупреждение тромбоэмболии у лиц с повреждением спинного мозга (SCI) является важной клинической проблемой, такой как тромбоз глубоких вен (ТГВ) и тромбоз легочной артерии (ТЭЛА), данные осложнения не только самые распространенные у пациентов с травмой спинного мозга (SCI), но также являются основными причинами их смертности. Болезненности от этих осложнений так же включает и посттромбофлебитический синдром, длительный отек и пролежни, а так же может привести к аритмии, гипоксии и смерти.

  Однако многие пациенты с повреждением спинного мозга не получают необходимой профилактики ТГВ, в острые периоды, возможно ТГВ, является вторичной причиной по отношению к сопутствующим медицинским проблемам, которые могут повысить риск кровотечения. В одном из ретроспективных исследований, проведенных в США, лишь 38,6% пациентов, поступивших в реабилитационную больницу, получали профилактики ТГВ, у нас этот процент не выше.

  В перспективных исследованиях, заболеваемости ТГВ после острого периода травмы спинного мозга был обнаружен у 18-100% пациентов, в зависимости от диагностики и используемого метода, время после травмы, и одновременных факторов риска. Общая заболеваемость без профилактики, по некоторым оценкам, не менее 40%, при расчете и мета-анализе ТГВ у больных с острым повреждением спинного мозга.

  Клинически выраженный ТГВ встречается примерно у 15% пациентов с острой травмой спинного мозга. Риск ТГВ очень высокий в течение первых 2-х недель после травмы, с пиком его возникновения между 7-м и 10-м днем. ТГВ был обнаружен и до 72 часов после травмы, однако риск его появления в данный период времени является низким.

 Патофизиология

  Пациенты с повреждением спинного мозга (SCI) имеют более высокий риск тромбоэмболических заболеваний, связанных с триадой Вирхова (т.е. венозные застои, повышенная свертываемость крови, интимная травма). Нарушения от парализованных мышц и свертываемость крови остаются 2-мя основными факторами, способствующими развитию тромбоза у этой популяции пациентов. Другие распространенные факторы риска венозной тромбоэмболии (ВТЭ), включают следующее:

 Иммобилизация - мышцы ног выступают в качестве насосов для поддержания венозного возврата из нижних конечностей; бездействие этих мышц приводит к застою венозной крови.

 Преклонный возраст.

 Сердечная недостаточность - Сердечный выброс снижает венозный возврат из ног.

 Предыдущие ВТЭ.

 Хирургические процедуры на нижних конечностях / в области таза.

 Рак / злокачественные опухоли - профилактика венозной тромбоэмболии не используются в полной мере у пациентов, перенесших онкологические операции, надлежащая профилактика дается чаще всего лишь пациентам после хирурги.

 Использование оральных контрацептивов / при беременности.

 Травма (например, множественные травмы, повреждения спинного мозга, ожоги, переломы нижних конечностей) - прямое механическое повреждение нижних конечностей, может привести к образованиям сгустков крови.

 Отсрочивание тромбопрофилактики

  Предрасполагающими факторами риска для развития тромбоза глубоких вен (ТГВ) после травмы спинного мозга являются факторы - при триаде Вирхова. Венозный застой возникает как результат потери насосной функции, обычно предоставляемый мышцами конечностей. Гиперкоагуляция в результате стимуляции тромбогенных факторов после травмы, с результирующим увеличением агрегации тромбоцитов и адгезии.

  Пациенты с ТГВ имеют более высокий уровень Виллебранда - антигенного фактора и фактора VIII связанного с антигеном, в сравнении с пациентами без тромбоза, и эти люди демонстрируют гиперактивные реакции агрегаций тромбоцитов к коллагену, и появлению циркулирующих агрегатов тромбоцитов.

  Клинические факторы как считается, связанные с ТГВ относятся к транспортным полным повреждениям, параплегия. В одном из исследований, не было найдено никакой статистической разницы в частоте ТГВ между пациентами с полной травмой и неполной, пациентами с тетраплегией, и параплегией, а так же между пациентами с травматической причиной травмы спинного мозга и с нетравматическими её причинами. Таким образом, все пациенты с повреждением спинного мозга находятся в группе риска развития тромбоза глубоких вен (ТГВ).

 Клиническая оценка

  У пациентов с повреждением спинного мозга (SCI), клинико-диагностические признаки и симптомы могут отличаться от тех, что имеются у пациентов с другими травмами, и они могут гораздо сложнее идентифицироваться. Характеристики и диагностическая ценность при различных клинических признаках включает такие симптомы, как отек ног или боль в ногах.

  Как правило, отличительным признаком тромбоза глубоких вен (ТГВ), является быстрое начало одностороннего отека ног, однако, отеки нижних конечностей могут быть и двусторонними. Отек может быть единственным симптомом. Боль в ногах является неспецифическим признаком и включает в себя широкий дифференциальный диагноз. Как правило, это не является полезным диагностическим симптомом у пациентов после травмы спинного мозга.

  К сожалению, в целом, диагностические свойства и клинические обследования слишком «бедны». Клинические данные отсутствуют для 50% пациентов с подтвержденным ТГВ. Однако, хотя это практически невозможно, чтобы отличить ТГВ от других процессов, следующие выводы должны повысить клиническое подозрение на ТГВ:

  Отеки ног, которые являются принципиально односторонними, но могут быть и двусторонними, с увеличением окружности пораженной ноги, по крайней мере - на 3 см.

 Болезненность при сжатии икроножных мышц в местах глубоких вен в бедре

 Повышение температуры на икрах или бедрах

 Боль во время принудительного тыльного сгибания стопы, хотя это является неспецифическим и нечувствительным тестом.

 Субфебрильная температура, которая не может быть объяснена после проведенного поиска других возможных источников её возникновения.

 Клинические признаки и симптомы легочной эмболии, могут быть основным проявлением у пациентов с подтвержденным ТГВ. Симптомы могут включать плевральную боль, одышку, кровохарканье, и чувство обреченности. Физические признаки легочной эмболии могут включать в себя следующее:

 Тахикардия.

 Тахипноэ.

 Гипоксию.

 Изменение психического состояния.

 Шум и трения плевры, плеврит.

 Лихорадка.

 Цианоз.