Реабилитация Травм Спинного Мозга

 Двигательная реабилитация

  Двигательная реабилитация пациентов с синдромом нижней параплегии является частью комплекса мероприятий медицинской реабилитации, может быть условно разбита на три этапа:

 1. Консервативное лечение, устранение лимитирующих факторов (ЛФ).

 2. Восстановление вертикальной позы.

 3. Обучение ходьбе. 

  План медицинской реабилитации строится с учетом прогнозируемого уровня компенсации локомоторных функций, который зависит от давности травмы, уровня и степени поражения. Учитывается, что клинически значимая положительная неврологическая динамика возможна в течение года после позвоночно-спинномозговой травмы.

  При условии стабильного неврологического статуса потенциально способны к ходьбе все пациенты с полным или частичным нарушением проводимости по спинному мозгу и его корешкам на нижнегрудном и поясничным уровнях, а также пострадавшие с частичным поражением на уровне вышележащих сегментов и минимальной произвольной мышечной активностью. Безусловно, что часть пострадавших с синдромом полного нарушения проводимости на грудном и шейном уровне, с достаточной двигательной одаренностью и мотивацией, также способны освоить примитивную локомоцию, однако число таких пациентов в настоящий момент невелико, прогноз на восстановление самостоятельной ходьбы в позднем периоде травмы при синдроме полного нарушения проводимости на этих уровнях сомнителен.

 Консервативные методы лечения

  Консервативное лечение проводится с использованием средств лечебной физической культуры (ЛФК) и кинезитерапии, физиотерапии, мануальной терапии, на фоне медикаментозной поддержки. Активно применяются протезно-ортопедические изделия, туторы и ортезы.

 Консервативное лечение осуществляется по следующим направлениям:

 1. Устранение контрактур.

 2. Коррекция избыточной подвижности (гипермобильности).

 3. Коррекция укорочений и других деформаций костей конечностей.

  Консервативное лечение применяется как самостоятельный метод, а также для предоперационной диагностики и подготовки.

 Комплекс консервативного лечения включает в различных сочетаниях следующие методы:

 1. Физиотерапия — тепловые процедуры (согревающие компрессы, аппликации парафина, парафино-озокеритовые аппликации); локальное воздействие с целью снижения местной реакции, отека, для повышения эффективности ЛФК и предоперационной подготовки; сегментарное воздействие для стимуляции реституционно-регенеративных и нейротрофических процессов.

 2. Электростимуляция мышц — аналитические мышечные ответы по классическим методикам, а также стимуляция полисинаптических рефлекторных ответов (экстензорная и шаговая синергии) по методике Л. Д. Потехина.

 3. ЛФК — обязательна гимнастика по Древинг-Гориневской, укладки в редрессирующее положение, ручная разработка контрактур, аналитическая гимнастика для ключевых мышечных групп, вертикализация на ортостоле или в коленоупоре, как можно раньше — движения на подвеске.

 4. Массаж:

 • аппаратный вибромассаж для увеличения объема движений в суставах и активации проприоцепции;

 • структурирующий массаж для устранения спаечных процессов и миофасциальных триггерных узлов;

 • гидродинамический массаж при явлениях лимфостаза и нейрогенных отеках.

 5. Механотерапия для увеличения объема движений в суставах.

 6. Мануальная терапия, в частности, постизометрическая релаксация укороченных мышц.

 7. Медикаментозное лечение: вазоактивные (кавинтон, трентал) и нейротропные (прозерин, витамины группы В) средства, ноотропы (пирацетам, ноотропил), противоспастические и противовоспалительные препараты по показаниям.

 8. Новокаиновые и спирт-новокаиновые блокады триггерных узлов для снижения патологического тонуса.

 9. Ортезирование, для решения следующих задач:

 • фиксация достигнутого ранее положения при увеличении объема движений в суставах, а также для профилактики контрактур;

 • коррекция избыточной подвижности в суставах нижних конечностей;

 • улучшение опорности нижних конечностей;

 • компенсация укорочения или деформации конечности.

  С точки зрения современного ортезирования, протезно-ортопедическая помощь сопровождает пациента с ТБСМ от самого начала заболевания и преследует как профилактические, так и лечебно-реабилитационные цели. С помощью фиксирующих конструкций (гипсовые шины, туторы, беззамковые аппараты) осуществляется профилактика контрактур и деформаций, восстанавливается опороспособность нижних конечностей; замковые аппараты и функциональные ортезы используются для обучения ходьбе и совершенствования локомоторных навыков. Конечной целью ортезирования является формирование локомоции без фиксации суставов конечностей (В. Г. Санин, 1988).

  Вполне понятно, что ортезирование не решает всех проблем восстановления локомоции. Фиксация суставов способствует тугоподвижности и прогрессированию мышечной атрофии, угнетается рефлекторная деятельность, затрудняется венозный отток. Двигательный стереотип, формируемый в фиксирующих конструкциях, неоптимален.

  Функциональным ортезам вышеперечисленные недостатки свойственны в меньшей степени, однако для этого вида ортезов предъявляются повышенные требования к состоянию костно-суставного аппарата конечностей. Одним из противопоказаний к функциональному ортезированию является тотальный паралич нижних конечностей (В. Г. Санин, 1988). Кроме того, для фиксирующих и функциональных конструкций характерны следующие недостатки:

 1. Высокий риск трофических расстройств вследствие механического воздействия ортеза, в условиях нарушенной чувствительности.

 2. Усиление спастического синдрома. 

 3. Неудовлетворительные потребительские свойства, финансовые и  организационные трудности.

  Перечисленные недостатки нередко являются причиной отказа от использования ортезов. Кроме того, число пациентов, обученных ходьбе, даже в аппаратах сложной конструкции, невелико.

  Ряд авторов возлагает надежды на ортопедические изделия, моделирующие ходьбу, типа аппарата ARGO фирмы Steepler: замковые аппараты на нижних конечностях подвижно соединяются с корсетом, энергия ротационных движений туловища пациента механически преобразуется в сгибание тазобедренного сустава, поочередно справа и слева. Известны активные аппараты для восстановления локомоции, получившие название «Экзоскелетоны», в которых электрические сервомоторы приводят в действие конструкцию, внутрь которой заключен пострадавший.

  Очевидно, что передвижение в изделиях типа ARGO не является собственно ходьбой, так как локомоция в этом случае обеспечивается вынужденными движениями. Передвижение в аппарате «Экзоскелетон» вообще носит пассивный характер: имеет место замещение, но не восстановление функции ходьбы. Приспособительный результат по сути не отличается от передвижения на коляске.

  Таким образом, современное ортезирование способствует восстановлению вертикальной позы и ходьбы, но эффективная ортезная помощь возможна только при отсутствии грубых деформаций костно-суставного аппарата.

  Для восстановления функции ходьбы широко используется электростимуляция. К. А. Петрушанская (1991), А. С. Витензон с соавт. (1982, 1988, 1991), указывают на возможность искусственной коррекции ходьбы (ИКД) у пациентов с полиомиелитом, инсультом, травмой позвоночника и спинного мозга, однако применение ИКД предполагает наличие локомоции. Носимые электростимуляторы для восстановления вертикальной позы и шагового рефлекса применяются в клинической практике и используются для тренировки, либо выполняют функцию «электрического ортеза», замещая функцию биоуправления (E. B. Marsolais, R. Kobetic, 1987; G. Yarkony et al., 1992; D. Chen,  1997). В случае многоканальной стимуляции (А. С. Витензон, 1988), а также при электростимуляции полисинаптического рефлекса (Л. Д. Потехин, 1991), возможно формирование двигательного ответа, наиболее близкого к естественному, однако практическая значимость метода электростимуляции для замещения функции биоуправления сомнительна. Длительная электростимуляция неизбежно приводит к торможению, которое развивается достаточно быстро при тяжелых поражениях нервного аппарата.

Глава из книги: "Нарушение Функций Опоры и Движения"

Автор: Леонтьев Марк Анатольевич

Личный сайт автора: www.markleontiev.ru